浅谈鼎城区城乡医疗救助“一站式”即时结算服务探索与困惑-凯发网站

　　实行城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、困难群众医疗救助“三位一体”受理、审核、网上审批的“一站式”即时结算服务，是深入贯彻落实科学发展观，推进民生保障体系建设的重要举措；是完善城乡困难群众医疗保障体系，减少救助结算环节的有效措施；是健全社会救助体系、给予困难群众更多关爱的重要内容；是规范医疗救助操作，彰显救助“公正、公平、公开”的重要手段。鼎城区自去年11月底启动城乡医疗救助“一站式”即时结算服务以来，截止5月底已有845名困难群众搭乘上了“一站式”救助直通车，充分享受到“一站式”即时结算的便捷服务，提高了城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助的可及性。在具体实施过程中，该区进行了一些有益的探索。

　　一、主要做法

　　1、争取领导重视，加强部门配合，落实救助政策。争取领导重视和加强各职能部门的配合是落实救助政策，推动工作顺利开展的关键。鼎城区民政部门按照湘民办[2008]60号和2010年市政府6号令文件精神以及省、市民政部门的要求，结合鼎城实际，起草了《鼎城区城乡医疗救助实施办法》征求意见稿，并积极向区政府领导汇报，得到了区政府领导高度重视，区政府多次召集区民政、财政、卫生、人力资源和社会保障等相关职能部门以及区、乡两级定点医院代表进行座谈和讨论，经多次修订和完善，于2011年10月正式下发了《鼎城区城乡医疗救助实施办法》。区民政部门主动与卫生、财政、人力资源和社会保障部门协调沟通，各职能部门统一了认识，明确了职责，在工作上密切配合。区民政部门还与各定点医院签订了医疗救助即时结算服务协议书，明确了双方责任、权利与义务，确保“一站式”即时结算服务工作顺利开展。

　　2、培训交流，完善平台，规范操作。为确保此项工作顺利实施，区民政部门一是走出去学。组织工作人员到“一站式”结算服务的先行县取经，学习他们的运作方法和技术操作知识；二是请进来教。聘请湖南民创信息集成有限公司的技术人员集中授课培训，为定点医院操作信息平台的工作人员和救助局工作人员详细讲解“一站式”即时结算系统的操作方法和程序；三是多形式带。救助局工作人员多次到定点医院现场指导操作，还及时开通了鼎城区城乡医疗救助qq群，将救助局工作人员的凯发网站的联系方式告知定点医院操作员，通过手机、上网等方式及时解答定点医院在操作过程中遇到的问题；四是不断完善。在操作过程中根据实际工作需求不断完善信息系统，目前软件开发公司已多次修改了系统中存在的问题，增加了服务功能；五是规范运作。根据《实施办法》的规定，合理确定了“一站式”结算服务的救助对象范围和救助标准，确定了区、乡级44家医院为“一站式”即时结算的定点医院。在工作流程上，按照个人申请，网上申报，定点医院与患者结算，定点医院与民政部门对账，民政部门、财政部门与定点医院结算的工作流程操作，确保按政策办事，规范操作。目前，该区已形成以医中救助为主、医后救助为辅，救助信息化、规范化为一体的医疗救助体系。

　　3、结合区情，提标扩面。随着医疗体制改革的逐步深入，城镇居民医保和新农合补偿水平均进行了大幅提升，根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅湘卫合医发〔2011〕3号文件和省市社会救助工作会议的有关精神，该区结合信息平台运行后一季度救助资金情况，对《鼎城区城乡医疗救助实施办法》（以下简称《办法》）的有关规定进行了适当调整：1、适当提高住院救助的封顶线。《办法》规定：符合救助条件的救助对象，住院救助金额原则上最高不超过3000元。鼎城区从4月起调整提高到5000元。2、适当提高住院救助比例。《办法》规定：已参加新农合或城镇居民医疗保险的低保对象，在区、乡定点医疗机构和市级以上医疗机构住院，分别给予新农合补偿或居民医保补助后剩余部分的20%、25%、15%的医疗救助。鼎城区已将救助对象在区、乡两级定点医疗机构的住院医疗救助比例提高到50%，在市级及以上医疗机构的住院医疗救助比例提高到30%。3、适当提高临时医疗救助标准。将临时医疗救助原则上不超过1000元提高到2000元。4、适当扩大医疗救助的覆盖面。（1）全面落实农村0-14岁参合儿童两病（先心病和白血病）的医疗救治政策。根据省卫生厅、省民政厅、省财政厅湘卫合医发〔2011〕3号文件的有关规定，将农村0-14岁参合儿童患先心病和白血病的对象纳入医疗救助的范围，按文件规定实施救助。（2）将《办法》规定的五保对象、低保对象以外的城乡困难居民患有一类病种（慢性肾功能衰竭）和二类病种（再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、肝硬化腹水、肾病综合症、重性精神病）的对象纳入住院医疗救助的范围，救助比例按五保、低保对象的住院医疗救助比例进行，每人每年住院医疗救助原则上不超过4000元。（3）为了贯彻落实常民[2012]28号精神，该区将所有职业病患者纳入医疗救助范围，符合医疗救助条件的职业病患者，按照医疗救助的有关文件，给予其资助救助、住院救助、临时救助和门诊救助。

　　二、取得的初步成效

　　1、实施“一站式”即时结算服务使医疗救助“以民为本”的理念更加彰显。“一站式”结算服务变过去凭据救助为定点医院先行垫支、区民政局定期结算，解决了过去五保、低保对象患病后无钱住院治疗的问题。

　　2、 实施“一站式” 即时结算服务使医疗救助更加快捷。过去五保、低保对象住院治疗，从申请救助到审核、审批，再到兑现落实救助金，往往需要1—2个月时间。现在实现了“零时限”报销，免去了他们的往返奔波之苦，审批程序由繁变简，兑现落实由慢变快，使医疗救助更加简便、快捷，所有手续在出院当日即可办结。

　　3、实施“一站式” 即时结算服务使医疗救助资金准确及时发放。过去救助对象发生医疗费用时，要对每张票据进行审核，现在，通过医疗救助“一站式”信息平台自动生成有关数据，住院费多少、补偿范围内费用多少、农合（医保）补偿多少、医疗救助多少、自付多少，一目了然，做到了农合（医保）补偿金、医疗救助金同步结算，一站式服务。结算方式简捷便利，结算结果清楚明了，救助资金即时给付。

　　三、存在的问题

　　1、民政数据库建设还需要不断更新完善。数据库是医疗救助一站式服务的基础性工作，由于管理对象多，动态频繁，数据录入量大，加之救助局工作力量缺乏，因此救助人员变动信息更新不够及时，相关证件发放不及时，导致目前还存在救助对象因数据库信息不准确、无低保证、五保证不能及时办理入院手续的现象。

　　2、操作软件有待进一步优化。目前使用的“一站式”医疗救助软件基本上能满足“一站式”结算服务的需要，但有些实际工作要求却不能从系统导出。如救助对象户口所在地的“村”或“组”不能在系统导出的excel表里显示，给调查、区外医院住院的救助对象打卡发放等工作带来很多不便。另外，一站式救助信息管理系统偶尔也出现差错，有时存在网速太慢，不能正常进入等现象，有待软件开发公司进一步优化系统。

　　3、宣传、落实政策力度有待进一步加大。各定点医疗救助机构虽然对农村五保对象正常开展了救助，但区、乡（镇）定点医院对城市低保对象还没有启动“一站式”救助，对农村低保对象的“一站式”住院救助也极少。自去年11月启动“一站式”救助以来结止5月底，已救助了845人次，救助资金41.5万余元，农村五保对象救助了739人次，占“一站式”救助人次的88%，农村低保对象救助了36人次，只占4.3%。城市低保对象救助了12人次，在定点医院“一站式”结算的仅有4人次。问题主要出现在各乡（镇）、农（林）场对医疗救助政策宣传力度不大，乡镇从事民政工作和定点医院的工作人员怕麻烦、对此项工作积极性不高，所以很多定点医院对城乡低保对象的“一站式“即时结算工作存在空缺。

　　4、农合（居民医保）补偿比例有待达到医疗救助文件规定的标准。在审核医院报来的一季度“一站式”救助资料时发现，有部分农村五保对象住院后农合补偿比例达不到医疗救助文件规定的补偿比例，即：农村五保对象在乡镇定点医院住院的，农合补偿比例为90%（补偿费用占可补偿范围内费用的比例为90%），在区级定点医院住院的，农合补偿比例为80%（补偿费用占可补偿范围内费用的比例为80%），特别是五保对象无责任方的意外伤害（骨折），农合补偿比例仅为50%，与《鼎城区城乡医疗救助实施办法》关于五保对象住院救助的有关规定相违背，据统计，自启动“一站式”结算服务到一季度末，有437名五保对象在定点医院住院后“一站式”结算，其中有83人次的农合补偿比例达不到规定的标准，有损五保对象的利益，导致一季度医疗救助基金要多支付1.5万余元。

　　5、对定点医院缺乏有效的监管措施。医院是独立法人主体，定点医院在实施医中救助过程中，患者病种认定、治疗药物的选用由医院来确定，民政部门受职权限制，缺乏必要的监控措施，可能会存在患者冒名顶替、治疗药物滥开滥用（不使用基本药品目录内药物、不使用基本诊疗项目和基本服务设施治疗）等管理漏洞。如：有的医生给五保对象治病要用一部分新药（自费药品)，自费药品费用不纳入农合补偿和民政医疗救助的范围，因而给部分五保对象造成了经济上的负担，还有的医生给五保户用核磁陀螺刀治疗，治疗费用大，农合补偿少，医疗救助基金支出大，个别五保对象因无力承担自付部分医疗费，与医院发生矛盾冲突的现象时有存在。

　　6、医疗救助相关职能部门有待进一步履责。《鼎城区城乡医疗救助实施办法》对各职能部门的责任规定得十分清楚，但在实施救助过程中，由于资金短缺，有些部门还存在履责问题。如：五保对象急需住院，乡（镇）民政所、村民委员会要负责落实其住院期间的陪护并承担相应的费用，大多数乡（镇）民政所、村委会都没有资金来源，因而五保对象住院期间的陪护几乎是空白，再者有的医生给五保对象用新药（非基本药品目录内药物）治病，认为新药治病效果好，但出院结算时五保对象又无力承担自费部分的费用，乡（镇）民政所、村委会干部代其结账后又没有资金报账，因此有的乡（镇）民政所、村委会干部不愿出面为五保对象落实陪护、不愿代替五保对象办入院、出院结算手续，因此存在个别医院拒五保对象于门外的现象。

　　四、工作建议

　　1、加大监管力度。区民政、财政、卫生、人力资源和社会保障部门要联合加强对定点医院的监管，医疗救助“一站式”服务平台开通后，在简化程序，缩短流程的同时，需要重点加强监管，防止资金漏洞。一方面严把入院关。定点医疗机构要严格证件审查，对人、证不符的人员，拒绝提供医疗救助服务。同时，救助对象住院治疗期间，民政、卫生部门要联合不定期派员实地核查，如发现弄虚作假现象，立即停止其医疗救助服务，并将处理结果进行公示。另一方面要严把诊治关。定点医疗机构在对救助对象治疗时，应对症下药，不得受利益驱使，给救助对象提供不必要的检查、药品、诊疗项目，一经发现，要给予相应的处罚，对多次纠错不改的，取消定点医院资格。

　　2、民政数据库定期更新。民政数据库作为“一站式”服务的基础性工作，乡（镇）、社区要按照准确、及时、快捷的总体要求，做好救助对象信息录入工作，做到当月审批调整对象当月录入，身份信息变化对象随时录入，因此，必须加强信息员工作责任，为“一站式”即时结算提供有力的技术支撑。

　　3、操作软件优化升级。民政部门和软件开发部门可定期向基层单位了解软件实际使用情况，并根据基层操作实际，及时对系统进行优化调整，使其更具有实际操作性。保持系统的正常稳定使用，提供更加方便快捷服务，让“一站式”结算平台更好地为基层服务、为困难群众服务。

　　4、加强配合、强化责任。全区城乡医疗救助工作是在区政府的领导下进行的，相关职能部门应明确职责、加强责任、密切配合。区政府应定期召开民政、财政、卫生（新农合）、人力资源和社会保障（城镇居民医保）部门的联席会议，共同解决“一站式”结算服务过程中存在的问题，为医疗救助“一站式”即时结算工作顺利推进创造良好的环境。

（鼎城区民政局    赵亚兰）